聚焦全周期管理，守护老年脆性骨折患者
邢台市人民医院探索“医护管”一体化新模式
随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症已成为继高血压、糖尿病、心脑血管疾病之后的第四大慢性病。其发病率高，但知晓率与治疗率偏低。对于脆性骨折患者，首次骨折后2年内再骨折风险较高，需引起重视。为响应《健康中国2030规划纲要》健康骨骼行动，邢台市人民医院疾病全程管理中心与脊柱骨一科医护团队共同探索了脆性骨折患者的全周期管理路径。
该模式以“医护管”一体化为核心，涵盖入院评估、专病宣教、院内诊治、出院前随访方案制定、出院指导、居家延续管理及复诊指导等环节，旨在形成服务闭环。
入院阶段 全面评估与宣教
专病管理师及时完成全身基础疾病及共病评估，掌握患者营养状态、认知功能、睡眠、共病控制情况及跌倒风险，了解饮食钙摄入和维生素D日常补充情况；同时，完成心理-社会支持等多维度评估，了解患者心理状态、对疾病认知，治疗预期、家庭照护等情况。
根据全面评估，摒弃单一化护理方式，制定个体化护理方案，并将宣教前置，让患者知晓“骨质疏松是骨折的根源、手术只是治疗骨折，要抗骨质疏松治疗、防止再次骨折”，并让患者对全程管理的必要性和方式有初步认识。
住院阶段 综合诊治与康复
脊柱骨一科聂志红主任团队在骨折局部评估、骨代谢专项评估、再骨折风险分层评估、全身基础疾病及共病评估等综合评估基础上，依据最新指南、共识，制定出个体化的手术方案和规范的抗骨质疏松治疗方案。针对共病多、控制不佳、病情复杂或疑难患者，利用三级甲等综合医院优势，及时进行MDT，共同制定诊疗方案，进行综合诊治。
术后，针灸理疗、康复团队尽早介入，落实早期康复。护理团队同步开展术后专业护理与康复指导。
整个住院期间，专病管理师及时了解患者病情，与医生团队保持沟通，注重患者日常健康行为的养成，详细讲解用药管理、饮食注意事项、活动要点、防跌倒、再骨折防控等知识，帮助患者及家属在离院之前掌握基础家庭照护能力。
出院前 随访方案制定与指导
团队针对患者住院期间总体情况，制定随访方案。专病管理师在出院前进行出院指导，将居家期间用药、饮食、运动、防跌倒、复诊时间、方式等详细告知患者。
出院后 延续服务与随访
通过规范化随访，持续跟进患者日常生活状态、用药落实情况、共病控制等情况，提醒复诊，安排复诊就诊等，切实让患者体验到“离院不离医”的安全感与便捷感。
脆性骨折专病全程管理运行以来，在促进患者用药依从性及规范复诊方面取得了一定成效。下一步，团队将继续推进高危人群筛查、分层健康宣教及脆性骨折一体化管理等工作，惠及更多患者。
（疾病全程管理中心、脊柱骨一科供稿）
