以对标为抓手 力争三甲复审创佳绩
邢台市人民医院
为贯彻落实市卫生局党委关于在“创先争优”活动中开展对标定位的要求，我院结合自身实际，将对标工作与三甲复审有机结合，以《河北省三级综合医院评审标准》为标杆，全面开展对标工作。
一、思想重视，组织有力，确保实效
为深入推进创先争优活动，激发全院广大党员争先进、创业绩、促发展的内在动力，根据市创先争优领导小组要求，结合实际，我院制定了开展“全面对标、夺旗争星”活动的实施意见。对全面对标活动，院党委高度重视，提出一定要突出特色，要按照《河北省三级综合医院评审标准》为标杆，把高标准通过三甲复审作为全面对标、夺旗争星的中心工作。据了解，在河北省30个申请三甲复审的医院中，目前已有6家退出评审申请，我市只有我院一家正式提出申请，任务非常艰巨。在党委会上，党委书记、院长王爱平强调，创先争优活动要求“经常有动作，阶段有中心，节点有高潮”，当前的中心和高潮就是全力投入三甲复审工作中来。
首先，我们进行了再学习再动员。
我们向全院转发了《河北省三级综合医院评审标准》及《检查路径》，召开了全院股级以上干部三甲复审冲刺阶段动员会，层层宣传发动，号召全院每位干部职工，发扬当年争创三甲医院的那种拼搏精神和无私奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，要集全院之智，举全院之力，力争三甲复审创佳绩。
其次，对照标准进行责任分解。
我们充分认识《河北省三级综合医院评审标准》是个高标准，在对标定位中对照这个标准衡量医院各项工作，才容易找出不足，才能实现更快发展。面对严峻的三甲复审形势，医院要求各科室一定要从讲政治的高度来对待当前的达标上等工作，以对标工作为契机，对照评审标准，找差距、提问题、抓落实、求改进。我们按照分管院领导、主管职能科室、临床医技科室三级负责的方式组成对标团，将各项工作细化分工，责任具体到人，定期进行督导，发现问题，限期整改，整改完成后，由质控办对照《标准》进行检查并签字确认，实现了对工作过程的实时监控。各科室以强化基础管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落实。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理的核心制度、各级各类人员的岗位职责、诊疗操作规程、医德规范的落实等，要求做到常抓不懈，形成惯性运转并持续改进；应该达标而尚不完善的部分，要求认真查缺补漏，及时落实整改措施，确保达标上等；尚未达标难度较大的指标，医院积极创造条件，制定切实可行的实施计划，并逐步完善提高，力争全面达标上等。
第三，实施检查督导。
医院成立了7个检查督导小组，院领导和有关职能科室按分工、按预定的达标计划和措施，在完成本职工作的前提下，督促、检查、指导分管科室的达标工作，每月将落实情况在办公会上汇报或进行专题汇报，提出持续整改措施。
第四，模拟自评整改。
我们模拟省评委评审方式，分组进行全院性的达标自查，先后对各科室的达标工作进行了三次预评审。着力查找存在问题和薄弱环节，制定并落实整改措施，并追踪落实，推动了全院“三甲复评”工作持续深入地开展。11月份以后，我们全院取消了周六日休息，进入了临战状态的最后冲刺阶段。
第五，对标先进，参观学习。
在全面落实《河北省三级综合医院评审标准》的同时，我院先后明确了邯郸市中心医院、河北省人民医院、天津市第三医院作为对标单位，批量多次组织科主任、护士长、中层干部、职工代表分赴这些单位参观、学习，认真对标项目、取经讨方、交流经验。还组织40多名行政管理及临床业务主任上海等地6家医院参观学习。将医院发展、科学管理、学科建设、人才培养作为考察的重点，学习参观的成果非常显著，可以说是收获颇丰、满载而归。
二、实行了科学化、规范化、标准化医疗管理
在落实达标评审过程中，我们深刻感到，《河北省三级综合医院评审标准》是一套科学化、系统化的高标准、金标准，搀着这个标准去落实，就能做到科学化、规范化、标准化管理。
1、强化医疗安全管理，确保患者平安就医
医疗安全是医院管理的重点，医疗安全的中心问题是人的问题。近几年，医院建设了新病房大楼，收购了天香饭店资产，医院规模扩张，床位从754张增加到1000张，我们按标准配备人力，保证满足医疗工作需要。由于人员增加较快，人员素质提高显得非常迫切。我们重点抓了人力资源管理，保证医疗安全。
一是严格落实依法执业，对一些不符合执业要求的医务人员采取再培训获得相应资格、调换工作岗位、辞退等措施，逐步达到了规范执业。二是严把人力资源的准入关，对现有在岗人员进行资质准入。制订了准入制度，医务人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。三是在引进医学专业研究生、本科生时，坚持公平、公正、公开原则，通过审简历、笔试、面试、答辩，层层挑选，保证了新进人员质量。四是落实核心制度，提升执行力。我们完善修订了各项规章制度、服务流程，辑印成册，同时把重心放在落实上。所谓员工素质高低，就在于是否养成执行规章制度、服务流程的良好习惯。我们严抓“三基训练”，努力把业务能力转换为人员素质。五是强化医疗风险管理，制定预警方案和安全管理程序，定期进行风险评估，查找安全隐患。加强节假日、夜间、午间高危时段人力及资源管理，增强风险意识，及时通报安全信息，做到前瞻性管理。
2、严抓质量管理，确保持续改进
医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院、科、组质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系，运用PDCA工作法，按《河北省三级综合医院评审标准》要求，持续改进，不断提高。
一是完善质量管理控制体系。建立并完善了院科组三级医疗质量管理控制体系，院级组织分8个医疗质量管理委员会，9个检查组，各科室成立了科、组质控组织。二是完善质量监督检查评价和反馈制度。各质量管理组织按职责和工作要求，坚持日常不定期检查和定期检查，质控办和有关职能科室日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查。9个院级质量检查组，每月定期对全院各科室的工作质量进行一次全面检查，检查结果在每月一次的科主任、护士长大会上进行公布，奖优罚劣。三是落实质量管理责任追究制度和质量目标责任制。把医疗质量各项目标，院落实到科，科落实到班组及个人，每月全面检查目标落实情况。
3、规范了病历质量实时、环节及终末管理力度
病历质量控制依旧是长抓不懈的主题，电子病历的实施，使得病历的实时监控成为可能，我院与电子病历公司共同研究开发了病历质量实时监控模块，目前已常态运行，同时正在对其内涵进行不断改进。
加强对运行病历的实时监控与管理，利用HIS系统对运行病历不定期检查，每月一个重点，实地检查病历打印及签字的及时性，由质控办组织实施；对检查中发现的问题逐条登记，并现场与相关人员进行沟通反馈；重视对手术记录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要的内容进行检查，重点在记录是否准确、及时、完整、到位。重视病历环节质量，每月对全院医疗文书（申请单、报告单、处方、门诊病历、住院病历）抽查2-3次，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查。同样重视终末病历质量控制，病案室对上交病历进行逐份把关，极大提高了病历合格率。
4、实施临床路径管理，规范诊疗行为
按照省卫生厅《关于试行单病种质量费用综合管理的通知》要求，我院积极推动临床路径管理，于2008年4月开始在18个临床科室，首批推出21个单病种试行临床路径管理。2009年，卫生部陆续分次下发几十种临床路径，我院作为邢台市卫生局指定的临床路径试点单位，及时积极落实。目前，已有94个病种或手术实施临床路径管理。对上级要求的16个单病种，全部进行质量费用控制。我院实施临床路径以来，平均住院日明显缩短，医疗费用得到控制，2009年住院病人均次费用8071.27元，在省内地市级医院处于较低水平。
5、将抗生素的合理应用列为药品整治的重点内容
在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制定了我院《抗菌药物临床应用实施细则》，对抗菌药物分级管理。应用“限制使用”抗菌药物治疗，必须经科室主任同意，患者在“临床特殊用药同意书”上签名后方可使用；应用“特殊使用”的抗菌药物治疗，必须经医院抗菌药物合理应用专家组会诊同意，患者在“临床特殊用药同意书”上签名后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱后方可使用。
医务科、质控办、药剂科与临床合理用药检查组定期对临床抗菌药物使用情况进行检查评价，对问题突出的科室和个人严肃处理。具体措施有定期举办合理用药培训；明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人；严格实行单品种药品用药数量、用药金额每季度监控公示制度，即“双公示”；对五大类药物使用情况监测和超常预警，实行动态监控；开展抗菌素分级使用、处方点评工作。从而有效防止了随意使用高档抗菌药物和抗菌药物滥用的现象，促进了药物的合理使用，药品收入下降为37%，抗生素用药不合现象明显下降。
6、高度重视院内感染工作，提高防、控院内感染水平
预防院内感染，增强防、控意识是关键。我们定期进行预防、控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了《邢台市人民医院医院感染管理与控制工作手册》，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医院感染体系，在重症医学科、新生儿科开展了目标性监测，对手术室、供应室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加强了检测，对部分重点科室（肝病科、口腔科、感染性疾病科、血液透析室、供应室）的布局进行改造，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，使之相对符合医院卫生学要求。防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。
三、开展好“全面对标、认责承诺、夺旗争星、亮牌示范”四项活动
为落实上级提出创先争优“经常有动作，阶段有中心，节点有高潮”的要求，我们认真开展了四项活动。党员领导干部联系点7个，党建示范点1个，党员示范岗10个，党员示范窗口1个。申报了河北省“优质护理服务示范工程”重点联系医院，确定了4个试点病房。涌现了张彦芬、杨玉海、霍志斌等一批视患者如亲人的先进党员，从而促进了医院各项工作的开展。
在医院管理对标上等的同时，我们同样重视医院党群系统对标工作的顺利进行。成立了党群系统对标工作领导小组，按照分析现状、选定标杆、制定方案、对标实践、对标评估、持续改进六个步骤整体推进对标工作。通过收集近年来兄弟医院在党建、思想政治工作和反腐倡廉、企业文化、和谐医院建设等方面的先进典型、经验和做法，结合我院党群工作现状，建立较为完整的标杆目标体系。通过分系统、分层次、分步骤组织开展党群对标工作，查找差距，分析原因，完善措施，提出方案，制定追赶超越、创先争优的路线图和时间表。本着先易后难，以点带面和重点突破原则，着力打造理念先进、机制科学、体系完整、管用有效、特色鲜明的医院党群工作创新新亮点，使党群工作水平再上新台阶。
目前医院正处在三甲复审的冲刺阶段，事务性工作很多，对政治学习，相对松懈，要求的没有那么严了；工作紧张，服务意识有待进一步提高；创先争优活动效率仍需继续提高。针对存在问题，我院将按上级要求部署，把对标争星摆上重要日程，认真开展好四项活动，确保创先争优活动扎实开展，取得实效。
2010年12月7日
